Hier finden Sie Informationen zum Thema Rücken und Wirbelsäule.
Unspezifische Rückenschmerzen sind solche Rückenschmerzen, bei denen keine eindeutigen Hinweise auf eine spezifische Ursache gefunden worden sind. Sie sind häufig in ihrer Dauer begrenzt, gutartig und klingen von allein wieder ab.
Demgegenüber finden sich bei spezifischen Rückenschmerzen Ursachen, die mit hoher Wahrscheinlichkeit für die Schmerzen verantwortlich sind und die gezielt spezifisch behandelt werden können (Beispiele für spezifische Schmerzen: Bandscheibenvorfall, Spinalkanalstenose, entzündlicher Kreuzschmerz, Osteoporose, Fraktur (Bruch), Infektion, Tumor, Gleitwirbel / Deformität, Segmentdegeneration mit Bandscheibendegeneration und Degeneration der kleinen Wirbelgelenke).
Unspezifische und spezifische Rückenschmerzen unterscheiden sich grundlegend in vielerlei Hinsicht. Sie werden vollkommen unterschiedlich behandelt. Die Unterscheidung zwischen unspezifischen und spezifischen Schmerzen beim individuellen Patienten ist ganz wesentlich, um eine sinnvolle Behandlung in die Wege zu leiten.
Rückenschmerzen gehören in den Industrieländern zu den häufigsten Beschwerden der Bevölkerung. In Deutschland erleben ca. 85% der Bevölkerung mindestens einmal im Leben eine therapiebedürftige relevante Episode an Rückenschmerzen. Rückenschmerzen sind eine sehr häufige Ursache für Arbeitsunfähigkeit und für vorzeitige Berentung wegen verminderter Erwerbsfähigkeit.
Ausführliche Informationen zum Thema finden Sie in der Nationalen Versorgungs-Leitlinie Nicht-spezifischer Kreuzschmerz.
Ursachen: Das Besondere an unspezifischen Rückenschmerzen ist die Tatsache, daß eben keine mit großer Wahrscheinlichkeit für die Schmerzen verantwortliche Ursache gefunden werden kann. Basierend auf dem heute weltweit akzeptierten Konzept des sog. bio-psycho-sozialen Krankheitsmodell spielen sowohl biologische (d.h. körperliche) als auch psychologische (z. B. Problemlösungskompetenzen, Neigung zu Passivität, Katastrophisieren, Ängstlichkeit, Depression, etc.) und soziale Faktoren (z. B. soziale Netze und familiäre Situation, Versorgungsstatus, Arbeitsplatzsituation) eine entscheidende Rolle dabei, ob ein Mensch unspezifische Rückenschmerzen entwickelt, ob diese Beschwerden chronisch werden, wie diese behandelt werden sollen und wie die Prognose ist.
Symptome / Verlauf: Der Verlauf unspezifischer Rückenschmerzen kann je nach Einzelfall sehr unterschiedlich sein. Demzufolge ist eine individuelle Betreuung der Patienten sinnvoll und notwendig. Sie können akut auftreten und nach kurzem Verlauf spontan oder auch therapiert vollständig verschwinden. Von akuten Schmerzen spricht man bei einer Dauer von weniger als 6 Wochen. Akute Rückenschmerzen werden im Volksmund auch als „Hexenschuss“ bezeichnet. Rückenschmerz-Episoden zwischen 6 und 12 Wochen werden als subakut bezeichnet. Dauern die Schmerzen 12 Wochen und mehr an, spricht man bzgl. des zeitlichen Verlaufes von chronischen Schmerzen. Dabei kann das Ausmaß der Schmerzen schwankend sein. Von rezidivierenden Schmerzen spricht man dann, wenn nach einer Schmerz-Episode ein mindestens 6-monatiges schmerzfreies Intervall vorhanden war und die Schmerzen danach erneut auftreten. Ob ein Schmerz chronifiziert ist, geht allerdings weit darüber hinaus, daß dieser mehr als 12 Wochen besteht. Der Prozess der Schmerz-Chronifizierung ist ein sehr komplexes Geschehen, welches von zahlreichen Faktoren abhängig ist (bio-psycho-soziales Modell). Die Schmerz-Chronifizierung wird häufig mit der Ausbildung eines „Schmerzgedächtnisses“ assoziiert.
Diagnose: Die Unterscheidung zwischen unspezifischen und spezifischen Rückenschmerzen ist häufig nicht einfach. Sie ist u.a. abhängig von der Intensität und Ausführlichkeit, mit der nach spezifischen Ursachen gesucht wird. Finden sich bei Patienten mit Rückenschmerzen beim Erstkontakt durch Anamnese und körperliche Untersuchung keine Hinweise auf gefährliche Verläufe oder andere ernstzunehmende Erkrankungen, welche eine therapeutische Konsequenz nach sich ziehen würden, so sollen entsprechend der „Nationalen Versorgungs-Leitlinie Nicht-spezifischer Kreuzschmerz“ vorerst keine weiteren diagnostischen Maßnahmen durchgeführt werden. Psychosoziale und arbeitsplatzbezogene Risikofaktoren sollen von Beginn der Rückenschmerzen an berücksichtigt werden. Nach 4 Wochen Schmerzdauer und nicht befriedigendem Therapieerfolg trotz leitliniengerechter Therapie sollten psychosoziale Risikofaktoren mit einem standardisierten Screening-Instrument erfasst werden, arbeitsplatzbezogene Risikofaktoren können mit einem standardisierten Screeninginstrument erfasst werden.
Bei akuten und rezidivierenden Rückenschmerzen soll ohne relevante Hinweise auf gefährliche Verläufe oder andere ernstzunehmende Erkrankungen in Anamnese und körperlicher Untersuchung keine bildgebende Diagnostik durchgeführt werden.Bei Patienten mit anhaltenden aktivitätseinschränkenden oder zunehmenden Rückenschmerzen nach 4 bis 6 Wochen trotz leitliniengerechter Therapie soll die Indikation für eine Bildgebung überprüft werden. Die Anfertigung einer Bildgebung ist dann sinnvoll, wenn entsprechende Befunde eine praktische Relevanz nach sich ziehen würden. Bei akuten Rückenschmerzen soll ohne relevanten Hinweis auf gefährliche Verläufe oder ernstzunehmende Erkrankungen keine routinemäßige Laboruntersuchung zum Ausschluß entzündlicher oder tumoröser Ursachen durchgeführt werden.
Eine Bewertung, Beratung und Behandlung durch mehrere Fachdisziplinen (multidisziplinär) soll erfolgen, wenn entweder erstens nach 6 Wochen Schmerzdauer alltagsrelevante Aktivitätseinschränkungen und ein unbefriedigender Behandlungserfolg trotz leitliniengerechter Therapie vorliegt, zudem wenn psychosoziale und/oder arbeitsplatzbezogene Risikofaktoren zur Chronifizierung vorliegen, oder wenn zweitens nach 12 Wochen Schmerzdauer alltagsrelevante Aktivitätseinschränkungen mit unbefriedigendem Therapieerfolg trotz leitliniengerechter Therapie vorliegen, oder wenn drittens bei chronischen unspezifischen Rückenschmerzen eine erneute behandlungsresistente Verschlechterung aufgetreten ist.
Falls allerdings Warnhinweise, sog. „red flags“, auf gefährliche Erkrankungen vorliegen, soll je nach Verdachtsdiagnose und Dringlichkeit eine weitere Diagnostik erfolgen (Bildgebung, Laboruntersuchung, etc.).
Therapie / Nachsorge / Was kann der Patient selbst tun?: Für den gesamten Behandlungsprozess soll ein Arzt als „Lotse“ die Fäden in der Hand halten und sämtliche Behandlungsschritte koordinieren.Akute unspezifische Rückenschmerzen sind häufig selbst begrenzend und verschwinden bei vielen Patienten relativ rasch wieder nach einigen Tagen bzw. Wochen.
Das Ziel der Behandlung unspezifischer Rückenschmerzen ist vielfältig. Neben der für die Patienten im Vordergrund stehende Reduktion der Schmerzen, sollen die Patienten die Grundlagen der Schmerzentstehung bei sich verstehen lernen. Dazu ist das Verständnis des bio-psycho-sozialen Konzeptes wesentlich. Es ist wichtig zu verstehen, daß keine gefährlichen spezifischen Erkrankungen den Schmerzen zugrunde liegen. Die Patienten lernen, individuell für sich Faktoren zu identifizieren, die den Schmerz positiv aber auch negativ beeinflussen. An diesen Faktoren setzen dann die verschiedenen Therapien an. Ein wesentliches Therapieziel ist die Vermeidung einer Chronifizierung. Die Patienten sollen möglichst am aktiven Leben teilnehmen und wenn irgends möglich, am Arbeitsleben weiter teilnehmen. Hat man früher Rückenschmerzpatienten häufig bewußt gut meinend therapeutisch aus dem Arbeitsprozess zumindest zeitweise herausgenommen und immobilisert, zum Teil mit Bettruhe behandelt und Aktivität sowie Bewegung vermieden, so ist heutzutage weltweit akzeptiert und auf Basis wissenschaftlicher Ergebnisse anerkannt, daß der Erhalt von körperlicher Aktivität und Bewegung sehr wichtig ist. Von Bettruhe wird bei unspezifischen Rückenschmerzen mittlerweile abgeraten. Meistens bessern sich akute unspezifische Rückenschmerzen von alleine und benötigen keine oder nur sehr wenige Therapien.
Schmerzlindernde Medikamente können die Behandlung unspezifischer Rückenschmerzen unterstützen. Dabei soll für jeden individuellen Patienten das am besten passende Medikament ausgewählt werden und dieses so kurz und in so geringer Dosierung wie möglich angewendet werden. Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) sind die am ehesten empfohlenen Schmerzmittel, Metamizol kann kurzzeitig zum Einsatz kommen, Paracetamol wird nicht empfohlen. Opioide können unter gewissen Umständen sinnvoll sein, eine Opioidtherapie ist allerdings leitliniengerecht durchzuführen und entsprechend zu kontrollieren. Alles, was Passivität fördert (z.B. Massagen, Wärmeanwendungen, Akupunkter, etc.), soll nur in Verbindung mit aktivierenden Maßnahmen eingesetzt werden, nicht als passive Mono-Therapie. Bewegungstherapien kombiniert mit Informationen über die Erkrankung und verhaltenstherapeutischen Maßnahmen können bei akuten und sollen bei länger andauernden Rückenschmerzen eingesetzt werden. Entspannungsverfahren (z. B. Progressive Muskelrelaxation) sind vor allem bei chronischen Schmerzen begleitend sinnvoll.
Chronische Schmerzen sollen multidisziplinär behandelt werden. Bei chronischen Schmerzen soll eine Multimodale Schmerztherapie durchgeführt werden. Diese Multimodale Schmerztherapie beinhaltet eine intensive Kombination schmerztherapeutischer und orthopädischer Behandlungen mit Bewegungstherapien, aktivierender Physiotherapie, begleitenden passiven Maßnahmen der physikalischen Therapie und psychologischen Behandlungen inkl. verhaltenstherapeutischer Ansätze. Spezifische invasive oder gar operative Therapien sind bei unspezifischem Rückenschmerz nicht sinnvoll.
Zur Prävention von unspezifischem Rückenschmerz werden körperliche Bewegung, die sich nach den individuellen Vorlieben des Einzelnen richten soll, und die Vermittlung von Wissen über Rückenschmerzen basierend auf dem bio-psycho-sozialen Konzept empfohlen. Zudem sind Maßnahmen am Arbeitsplatz, z. B. ergonomische Gestaltung des Arbeitsplatzes, Verhaltensprävention und die Förderung der Arbeitsplatzzufriedenheit sinnvoll.
Ausführliche Informationen zum Thema finden Sie in der Leitlinie Spezifischer Kreuzschmerz.
Ursachen: Bei spezifischen Rückenschmerzen handelt es sich um Schmerzen im Bereich des Rückens, bei denen mit hoher Wahrscheinlichkeit eine spezifische zu behandelnde Ursache zu erkennen ist. Zahlreiche verschiedene Ursachen besitzen das Potenzial zur Auslösung spezifischer Schmerzen.
Demgegenüber sind unspezifische Rückenschmerzen solche, bei denen keine klare Ursache der Schmerzen ausfindig zu machen ist.Die Besonderheit spezifischer Rückenschmerzen liegt darin, daß mit großer Wahrscheinlichkeit eine spezifische Ursache für die Schmerzen dingfest gemacht werden kann. Zum Zeitpunkt der Diagnostik kann niemals mit 100%-iger Sicherheit eine Ursache für einen Schmerz benannt werden. Allerdings gibt es Krankheiten und Konstellationen, bei denen mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit von einer Ursächlichkeit ausgegangen werden kann.
Beispiele für spezifische Schmerzursachen:
Die gesunde Bandscheibe hat die Funktion eines Stoßdämpfers zwischen 2 benachbarten Wirbeln. Die Bandscheibe durchläuft im Laufe des Lebens einen natürlichen Alterungsprozeß. Abhängig von bestimmten teils bekannten (genetische Veranlagung, Rauchen, mechanische Belastung durch z.B. Übergewicht oder Überlastung, Hormonstatus), teils aber auch unbekannten Faktoren kann dieser in einzelnen Bandscheiben rascher oder langsamer, ausgeprägter oder weniger ausgeprägt verlaufen.
Eine degenerierte, d.h. verschlissene Bandscheibe, muss nicht zwingend, kann aber zu Beschwerden führen. Die Abklärung dieser Beschwerden ist nicht immer einfach. Es gibt zahlreiche Behandlungs-Optionen.
Im Kindesalter besteht die Bandscheibe aus einem weicheren gallertigen Kern und einem stabileren, derben äußeren Ring. Im Laufe des Alterungsprozesses wird der Kern ebenfalls derber und die Grenze zwischen Kern und Ring verschmilzt.
Im weiteren Verlauf verändert die Bandscheibe ihre Farbe und ihre Konsistenz. Sie wird spröder und kleine Risse entstehen, v.a. im hinteren Anteil des äußeren Bandscheiben-Ringes. Die Bandscheibe trocknet zunehmend aus. Man kann diesen Prozess gut vergleichen mit dem Alterungsprozess eines Radiergummis, welches jahrelang in einer Schublade liegt. Auch ein solches Radiergummi wird mit den Jahren spröder und rissiger.
Ein weiterer Prozess im Rahmen des Alterns der Bandscheibe ist die Abnahme der Höhe der Bandscheibe, u.a. bedingt durch das Austrocknen der Bandscheibe. Diese Risse nehmen zu und die Höhe der Bandscheibe nimmt ab. Schlussendlich kann dieser Prozess darin enden, dass Teile der Bandscheibe komplett aufgebraucht sind und der obere Wirbel direkt auf dem unteren aufliegt.
Bild Kaskade der Bandscheibendegeneration
Bild Röntgenbild Bandscheibenhöhe
Der Verschleißprozess der Bandscheibe kann gut mit dem Verschleiß eines Autoreifens verglichen werden. Wenn der Reifen abgefahren ist, läuft irgendwann die Felge auf dem Asphalt. Ähnlich kann es beim Aufbrauchen der Bandscheibe zu direktem Kontakt von oberem und unterem Wirbel kommen. Schlussendlich kann es dann dazu kommen, dass der Körper in einem solchen Bereich eine knöcherne Überbrückung und Durchbauung bewirkt, der Körper fusioniert, d.h. versteift sich somit in diesem Bereich selbst.
Der Verschleiß einer Bandscheibe führt im Verlauf dazu, dass auch der benachbarten Knochen, d.h. die benachbarten Wirbelkörper, gereizt werden und sich im Randbereich zur Bandscheibe hin verändern. Diese gemeinsamen Verschleißprozesse von Bandscheibe und benachbarten Wirbeln nennt man „Osteochondrose“. Wenn die Degeneration, d.h. der Verschleiß, einer Bandscheibe zunimmt, so kommt es also zu einer Mitreaktionen der direkt an die Bandscheibe angrenzenden Knochenstrukturen der Wirbelkörper. Diese Mitreaktion verläuft in 3 Phasen. In der 1. Phase kommt es zu Wassereinlagerungen, d.h. einem Ödem im Knochen oberhalb und unterhalb der degenerierten Bandscheibe. In der 2. Phase kommt zu Verfettungen des Knochens oberhalb und unterhalb der degenerierten Bandscheibe. In der 3. Phase kommt es zu Verknöcherungen und Verkalkungen des Knochens oberhalb und unterhalb der degenerierten Bandscheibe.
In der Skizze (Bild Osteochondrose) und im MRT-Bild (Bild MRT Osteochondrose) zeigen sich beispielhaft die degenerierte Bandscheibe (roter Pfeil) und die Ödembildung im Knochen oberhalb und unterhalb (grüne Pfeile).
Dieser Abnutzungsverlauf bis hin zum „Platten-Reifen-Effekt“ hat zunächst einmal nichts mit einem Bandscheibenvorfall (Prolaps) oder einer Bandscheibenvorwölbung (Protrusion) zu tun. Wenn noch genug Bandscheibengewebe vorhanden ist, können Verschleißprozesse im hinteren Anteil des Bandscheibenringes inkl. Rissbildungen zu Ausbeulungen (Protrusionen) des Bandscheibenringes in Richtung Spinalkanal führen. So kann es zu Druckphänomenen auf das direkt hinter der Bandscheibe verlaufende sog. hintere Längsband kommen, was zu lokalem Rückenschmerz führen kann. Zudem kann es zu Kontakt von Bandscheibe und Nerv kommen, was zu Beinschmerzen führen kann.
Sind die Risse im äußeren Bandscheiben-Ring groß genug, kann es zum Austritt von Bandscheiben-Kernmaterial in diese Rissstellen hinein kommen, was man dann Bandscheibenvorfall nennt. Löst sich das austretende Bandscheiben-Kernmaterial von seiner „Mutterbandscheibe“, so spricht man von einem sequestrierten Bandscheibenvorfall.
Ein wichtiger Punkt in der Beratung von Patienten ist die Tatsache, dass Verschleißphänomene nicht umkehrbar sind.
Eine Besonderheit liegt in der mechanischen Nähe von Bandscheibe vorne und kleinen Wirbelgelenken hinten. Wenn die Höhe der Bandscheibe abnimmt, nähern sich die Gelenkpartner der kleinen Wirbelgelenke einander an, der Druck im Gelenk steigt und eine Arthrose entsteht. Dieser Zusammenhang ist der Grund dafür, dass es nur selten Patienten gibt mit isolierter Bandscheibendegeneration ohne begleitende Arthrose der Wirbelgelenke im gleichen Segment. Bild Druck Facettengelenke
Diagnose: Abnutzungsphänomene der Bandscheibe können ohne oder mit Symptomen verlaufen. Sie besitzen also grundsätzlich das Potenzial, Rückenschmerzen, leichtgradige bis schwerstgradige, zu verursachen. Nicht jede Degeneration führt aber zwangsläufig zu Beschwerden. Somit erhalten die Diagnostik inkl. radiologischer (Röntgen, MRT) aber auch v.a. inkl. der klinischen Untersuchung und die Anamnese, also die genaue Beschreibung, unter welchen Bedingungen Schmerzen auftreten oder eben nicht, eine große Wichtigkeit bei der Bewertung, ob im Einzelfall eine Degeneration für bestimme Schmerzen eher verantwortlich ist oder eher nicht. Bild MRT Degeneration Bandscheibe LWS
Konservative Therapie: Eine nicht symptomatische Bandscheibendegeneration muss nicht behandelt werden. Eine symptomatische Bandscheibendegeneration ohne relevante frische Muskellähmungen soll zunächst konservativ behandelt werden. Dabei stehen Erklärung/Information, rumpfstabilisierende Maßnahmen, Physiotherapie, Eigenübungen, Bewegung, Sport und begleitend eine medikamentöse Behandlung sowie physikalische Maßnahmen (Massagen, Elektrotherapie, Wärme, Stoßwelle, Akupunktur, etc.) und ggf. kurzfristig ein Korsett im Vordergrund.
Häufig sind die Schmerzen verstärkt bei Bewegungen der Wirbelsäule. Der Patient fühlt sich instabil. Macht man sich klar, dass die Wirbelsäule mittig im Körper von großen Muskelmassen umgeben ist, die die Wirbelsäule stabilisieren sollen (Rücken-, Psoas-, Bauch- und Rumpfmuskeln), so wird schnell klar, dass eine schwache Muskulatur nicht förderlich für eine hohe Stabilität der Wirbelsäule ist. Es wird klar, dass eine gut trainierte Muskulatur deutlich zur Wirbelsäulen-Stabilität beitragen kann. Auch ältere Patienten können durch Training sehr große Fortschritte machen. Auch ein Korsett verfolgt das Prinzip der Stabilitätserhöhung.
Grundsätzlich gilt: Aktive Therapien sind immer besser als passive Therapien.
Am Anfang werden stets nicht-invasive Maßnahmen gewählt, erst bei ungenügendem Erfolg werden invasive Therapien (z.B. Infiltrationen, Denervierungen) ergänzt. Die Bochumer Rückenschmerz-Pyramide zeigt das Konzept der Behandlung.
Operative Therapie: Führen konservative Maßnahmen nicht zu einer für den Patienten ausreichenden Besserung der Beschwerden, können operative Maßnahmen diskutiert werden. Der Goldstandard ist eine stabilisierende Fusion. Alternativ kann in Einzelfällen, v.a. an der Halswirbelsäule, auch eine Bandscheibenprothese sinnvoll sein. Letztere macht nur dann Sinn, wenn nur die Bandscheibe degeneriert ist ohne Beteiligung der kleinen Wirbelgelenke.
Das Prinzip der stabilisierenden Fusion: aus zwei oder mehr Wirbeln entsteht durch Implantate ein großer Wirbel.
Bild Röntgen Prinzip stabilisierende Fusion / Bild HWS Prothese
Die gesunde Bandscheibe hat die Funktion eines Stoßdämpfers zwischen zwei Wirbeln. Kommt es zum Verschleiß der Bandscheibe, entstehen zunächst kleine Risse in den hinteren Bereichen der Bandscheibe, dies kann zu Rückenschmerzen führen. Die Bandscheibe beginnt, langsam auszutrocknen und kann sich in Richtung Wirbelkanal vorwölben (Protrusion). Nimmt die Rissbildung weiter zu, kann es zum Austritt von Bandscheiben-Kernmaterial durch den Riss in den Wirbelkanal kommen. Man spricht von einem Bandscheibenvorfall. - BSV Skizze
Löst sich das austretende Bandscheiben-Kernmaterial von seiner „Mutterbandscheibe“, so spricht man von einem sequestrierten Bandscheibenvorfall. Vorgewölbtes oder ausgetretenes Bandscheibenmaterial kann zur Druckausübung auf Nerven im Wirbelkanal führen. Nerven funktionieren ähnlich wie ein Stromkabel. Ein gesunder Nerv leitet Impulse für Berührungsempfindlichkeit, Schmerz und Muskelfunktion. Wenn der Nerv mechanisch durch Bandscheibengewebe gedrückt wird, können diese Funktionen gestört sein. Dies kann zu Beinschmerzen und Sensibilitätsstörungen in dem Areal führen, für das dieser besondere Nerv verantwortlich ist. Jeder Nerv hat ein anderes Areal, für welches er verantwortlich ist. Ebenso hat jeder Nerv eine für ihn charakteristische Muskelgruppe, für die er die Impulse leiten muss. Druckschäden des Nervens können zu Schwächen dieser Muskelgruppe führen.
Bekannte Risikofaktoren für einen Bandscheibenvorfall:
Bandscheibenvorfälle können vollkommen ohne Symptome verlaufen. Größe und Position eines Bandscheibenvorfalles hängen nicht immer mit dem Ausmaß der Beschwerden zusammen. Ein Bandscheibenvorfall kann plötzlich entstehen, kann sich aber auch über Monate hinaus entwickeln. Der Verlauf ist somit sehr individuell. Wenn ein akuter Bandscheibenvorfall vorliegt, kann nicht vorhergesagt werden, ob der Vorfall noch größer werden wird, in seiner Größe stagniert oder im Laufe der Zeit durch Austrocknungsphänomene kleiner wird. Dieser Punkt ist wichtig für die Beratung des Patienten, ebenso wie die Erkenntnis, dass eine einmal geschädigte Bandscheibe zwar nicht dauerhaft für die nächsten Jahrzehnte schmerzhaft sein muss, sie aber nicht durch eine Abheilung in den gesunden Ausgangszustand zurückversetzt werden kann.
Eine degenerierte Bandscheibe wird stets eine degenerierte Bandscheibe sein.
Diagnose: Die Vorgeschichte des Patienten und die körperliche Untersuchung geben erste Hinweise. Die genaue Diagnose wird dann mittels MRT gestellt (link BSV MRT). Röntgenbilder können wichtige Informationen über die Gesamtsituation der Lendenwirbelsäule liefern.
Konservative Therapie: Ein nicht symptomatischer Bandscheibenvorfall muss nicht behandelt werden. Ein Bandscheibenvorfall, der relevante Beschwerden hervorruft, allerdings noch keine alltagsrelevanten akuten Muskellähmungen hervorruft, sollte zunächst konservativ behandelt werden. Die konservative Therapie beinhaltet eine entlastende Lagerung in der Akutphase, eine optimale Schmerzmedikation, vorsichtige Physiotherapie, kurzzeitig ggf. ein Sportverbot. Nervennahe Injektionen (PRT=periradikuläre Therapie) werden im klinischen Alltag häufig durchgeführt. Wenn die Akutphase vorüber ist, stehen Bewegung und Kräftigung der Rumpf-stabilisierenden Muskulatur im Vordergrund. Konservative Therapiemaßnahmen sollten innerhalb von 6-8 Wochen zu einer Besserung führen. 70 bis 90% der Bandscheibenvorfälle können erfolgreich konservativ behandelt werden.
Operative Therapie: Führen konservative Maßnahmen nicht zu einer zufriedenstellenden Besserung, so liegt eine relative Indikation zur OP vor. Liegt eine frische, alltagsrelevante Muskellähmung vor, sollte eine zeitnahe OP erfolgen. Das Grundprinzip besteht darin, über einen mikrochirurgischen Zugang in den Wirbelkanal einzugehen und dort den Bandscheibenvorfall unter Nutzung des OP-Mikroskopes zu entfernen (link Mikroskop Foto). Somit wird die gedrückte Nervenwurzel mechanisch entlastet und kann mit ihrem Erholungsprozess beginnen. Ob die Nervenwurzel sich vollständig wieder erholt oder ob ein Rest an Beschwerden verbleibt (z.B. ein Taubheitsgefühl im Bein oder eine Muskelschwäche), kann im Einzelfall nicht vorhergesagt werden, ebenso wie der zeitliche Verlauf der Erholung. Als gesichert gilt allerdings, dass das Ausmaß des Drucks auf eine Nervenwurzel (nicht gleichzusetzen mit der Größe eines Bandscheibenvorfalles im MRT) und die Dauer, über die die Nervenwurzel gedrückt war, Einfluss auf den Erholungsprozess haben.
Die degenerative Spinalkanalstenose gehört zu den häufigsten Wirbelsäulenerkrankungen des älteren Menschen. Im Vordergrund stehen beim Gehen sich verschlechternde, in die Beine ausstrahlende Schmerzen (einseitig oder beidseitig) und Schweregefühle mit einer mehr oder weniger ausgeprägten begleitenden Rückenschmerz-Komponente, Einschränkungen beim Gehen, Missempfindungen und ggf. motorische Funktionsstörungen. Die Beschwerden führen zum Teil zu einer erheblichen Einschränkung der Lebensqualität, können aber heutzutage gut behandelt werden.
Die Weite des Spinalkanals wird bestimmt durch Bandscheibe, Bandstrukturen sowie die beidseitigen Wirbelgelenke. Eine verschleißbedingte Veränderung dieser Strukturen (Bandscheibenvorfall, Arthrose, Bandverdickung) kann jeweils für sich allein oder in Summe eine Einengung des Spinalkanals bewirken. Typischerweise zeigen alle Patienten mit engem Spinalkanal eine Verdickung der sogenannten gelben Bänder, zum Teil können auch Knochensporne an den Gelenken und Vorwölbungen der Bandscheibe hinzukommen. Im Spinalkanal verlaufen im Bereich der am häufigsten von einer Stenose betroffenen Lendenwirbelsäule vor allem Nerven, die für die Versorgung der Beine zuständig sind, geschützt in einem sogenannten Hirnhautsäckchen (Duralschlauch). Zwischen diesem Säckchen einerseits und der Begrenzung des Spinalkanals andererseits verlaufen zahlreiche Blutgefäße. Beim Gehen kommt es zu einer Steigerung des Blutflusses in diesen Gefäßen. Dadurch schwellen sie an und üben Druck auf den Duralschlauch aus. Dies führt zu den für die Spinalkanalstenose typischen Schmerzen beim Gehen in beiden Beinen. Im Stand in Ruhe oder im Liegen nimmt der Gefäßdruck wieder ab und die Beinschmerzen reduzieren sich. Zusätzlich zu den beidseitigen Beinbeschwerden können einzelne Nerven durch Druck bedingt Beschwerden auslösen (sogenannte radikuläre Schmerzen).
Diagnose: Die Diagnostik umfasst eine ausführliche Patientenbefragung und Untersuchung. Radiologisch wird eine Kernspintomographie (MRT) empfohlen, zudem sollten Röntgenbilder angefertigt werden. Im Ausnahmefall kann eine Computertomographie notwendig sein. Eine Abgrenzung zur Schaufensterkrankheit, die durch eine Verkalkung der Beingefäße bedingt ist, kann sinnvoll sein. Häufig haben Patienten mit Missempfindungen in den Beinen auch eine Polyneuropathie als Begleiterkrankung und leben lange in der Vorstellung, die Polyneuropathie allein wäre für die Beinbeschwerden verantwortlich. Nicht selten findet sich dann im MRT eine Spinalkanalstenose als wesentliche Ursache für die Beinbeschwerden, so daß die anfangs für wesentlich erachtete Polyneuropathie als Ursache in den Hintergrund tritt. Eine genaue Abklärung der Beschwerden unter Berücksichtigung aller möglichen Ursachen ist somit extrem wichtig.
Therapie: Da in der Regel keine akuten Muskellähmungen vorliegen oder drohen, richtet sich die Behandlung der Spinalkanalstenose einzig und allein nach der individuellen Lebensqualität der Patienten. Es geht darum, diese so zu verbessern, dass sie zufrieden sind und die Dinge im Leben tun können, die für sie wichtig sind. Zunächst sollte jeder Patient konservativ behandelt werden (außer im Falle von frischen, echten, alltagsrelevanten Lähmungen). Die konservative Therapie beinhaltet die Aufklärung und Information des Patienten, die Anleitung zu einem aktiven Lebensstil, Physiotherapie, begleitende physikalische Therapiemaßnahmen und eine medikamentöse Therapie sowie im Einzelfall röntgengesteuerte Injektionen im Bereich der Wirbelsäule. Auch ein Korsett kann sinnvoll sein. Bleibt der Schmerz dauerhaft bestehen (Chronifizierung), kann eine sog. multimodale Schmerztherapie erfolgen auf Basis des Bio-Psycho-Sozialen Modells. Dies berücksichtigt, dass neben den körperlichen, also biologischen, Veränderungen auch psychologische und soziale Auswirkungen vorliegen und behandelt werden sollten.
Führen konservative Maßnahmen nicht zu einer Besserung, sollten operative Therapien diskutiert werden. Ziel der Operation ist primär, den Spinalkanal im Bereich der Einengung zu erweitern und somit den Nerven genug Platz zu verschaffen. Diese sog. Dekompression hat primär das Ziel der Besserung der Beinbeschwerden. Heutzutage werden Mikroskop-gestützte Verfahren in minimal-invasiver Technik durchgeführt (Bild Mikroskop Foto). Eine alleinige Dekompression ist sinnvoll bei Patienten, die vor allem Beinbeschwerden beklagen (weniger Rückenschmerzen) und die keine relevanten Hinweise auf eine Instabilität zeigen. Die operative Dekompression des Spinalkanals ist eine der häufigsten und auch erfolgreichsten Operationen weltweit. Bei überschaubarem Risiko ist der zu erwartende Gewinn an Lebensqualität erheblich.
Patienten mit einer Instabilität oder Fehlstellung zusätzlich zur Spinalkanalstenose sollten ergänzend zur Dekompression (Ziel: Beinschmerz) eine operative Stabilisierung, in der Regel eine sog. Instrumentationsspondylodese erhalten. Das Ziel des Eingriffs ist die Stabilisierung des Wirbelsäulenabschnitts und damit die Reduktion der Rückenschmerzen, die durch die degenerierte Bandscheibe oder die Arthrose der Wirbelgelenke bedingt sind. Derartige Stabilisierungseingriffe werden in der Regel mit dem Dekompressionseingriff kombiniert und gleichzeitig durchgeführt.
Bei einem Gleitwirbel (Spondylolisthese) kommt es aus verschiedenen Gründen zu einem Versatz des oberen Wirbels gegenüber dem unteren Wirbel.
Die häufigsten Ursachen, warum ein Wirbel nach vorne gleitet, sind:
Diese 3 Typen von Gleitwirbeln unterscheiden sich wesentlich und die Behandlung sollte dies berücksichtigen.
Segment-Verschleiß („degenerativer Gleitwirbel“)
Durch den Verschleiß der Bandscheibe und den begleitenden Verschleiß der kleinen Wirbelgelenke bedingt, kommt es zu einer sog. Mikro-Instabilität in einem Wirbelsäulensegment. Durch fortschreitenden Verschleiß und mechanische Belastung kann es dann im Verlauf über Jahre hinweg zu einem degenerativen Gleitprozess kommen. Der gesamte obere Wirbel gleitet nach vorne. Am häufigsten findet dies im Segment L4/5 statt. Die einzelnen Wirbelknochen sind intakt, es liegen keine Knochendefekte vor. Parallel zum chronischen Gleitprozess entsteht häufig eine Spinalkanalstenose (link Spinalkanalstenose), d.h. eine Einengung des Wirbelkanals, v.a. bedingt durch Bandverdickungen im Wirbelkanal, aber auch durch Bandscheibenvorwölbungen und Knochenanbauten der arthrotisch veränderten kleinen Wirbelgelenke.
Bei dieser Form des Gleitwirbels kommt es meist beidseits zu Knochendefekten, sog. Spondylolysen, in weiter hinten gelegenen Arealen eines Wirbels, der sog. Pars interarticularis (braunes Areal). Meistens betrifft das Problem den 5. Lendenwirbel. Solche Defekte findet man häufig bei Leistungssportlern (v.a. Sportler, die viel ins Hohlkreuz gehen, z.B. Turner), aber auch eine genetische Komponente scheint eine Rolle zu spielen, da fast die Hälfte aller Inuits solche Defekte aufweisen. Es besteht die Vermutung, dass bei diesen Patienten eine angeborene Knochenqualitätsminderung in diesen Arealen des Wirbels vorliegt, die sich dann zu echten Defekten = Löchern entwickelt, wenn eine mechanische Überlastung auftritt. Kommt es beim degenerativen Gleitwirbel zu einem Nach-vorne-Gleiten des gesamten oberen Wirbels, so kommt es beim lytischen Gleitwirbel zum Nach-vorne-Gleiten nur des Wirbelkörpers und der Anteile, die vor den Defektzonen liegen. Knochenanteile wie der Dornfortsatz, die hinter der Defektzone liegen, bleiben an Ort und Stelle gelegen, ohne zu gleiten.
Angeborene Fehlformen der Wirbel („dysplastischer Gleitwirbel“)
Bei dieser Form des Gleitwirbels findet man kein Loch im Knochen, d.h. keine Spondylolyse in der Pars interarticularis. Stattdessen findet man in diesem Bereich lange knöcherne Ausziehungen. Es wird vermutet, dass durch eine angeborene Knochenqualitätsminderung in diesen Bereichen und chronische Überlastungen keine Spondylolyse entsteht sondern immer wieder kleine Verletzungen. Durch mechanische Belastungen zieht sich der Knochen dann wie weicher Kunststoff in die Länge und der obere Wirbel gleitet nach vorne.
Welche Geschichte und welche Beschwerden haben Patienten mit Gleitwirbel häufig?
Patienten mit Gleitwirbel müssen nicht zwingend Beschwerden haben. Verschiedene Beschwerde-Typen können auftreten, abhängig von der Art des Gleitwirbels:
Degenerativer Gleitwirbel:
Diese Patienten sind häufig ältere Menschen. Sie klagen oft über Rücken- und Beinschmerzen. Der Rückenschmerz entsteht durch den Verschleiß der Bandscheibe und der kleinen Wirbelgelenke. Der Beinschmerz entsteht durch die Enge des Spinalkanals. Auch die seitlichen Nervenaustrittslöcher können rechts und links durch das Gleiten bedingt eingeengt sein und die durchtretenden Nerven werden gereizt und Beinbeschwerden entstehen. Mißempfindungen in den Beinen sind häufig. Leichte Muskellähmungen sind möglich, aber eher selten. Das Ausmaß des Gleitens ist häufig erst- oder zweitgradig, selten höhergradiger.
Lytischer oder dysplastischer Gleitwirbel:
Diese Patienten sind häufig Jugendliche und jüngere Erwachsene. Sie klagen über Rückenschmerzen, bedingt durch die knöchernen Veränderungen der Pars interartikularis und durch Scherkräfte auf die Bandscheibe, die mit der Zeit dadurch verschleißt. Ein Beinschmerz kommt häufig dadurch zustande, daß durch das Gleiten die Nervenaustrittslöcher aus einem Wirbelsäulensegment rechts und links eingeengt werden. Dies führt im Fall des am häufigsten betroffenen Segments L5/S1 zu typischen Beinschmerzen und Mißempfindungen der Beine an den Ober- und Unterschenkeln, meist außenseitig. Im Extremfall kann es auch zu Muskelschwächen, am häufigsten zu Fußheberschwächen kommen.
Welche Diagnostik ist sinnvoll bei einem Gleitwirbel:
Therapie Degenerativer Gleitwirbel: Wenn keine den Alltag relevant einschränkenden Beschwerden vorliegen, ist eine Therapie nicht notwendig. Wenn Rücken- und/oder Beinschmerzen vorhanden sind, so kann zunächst entsprechend der Bochumer Rückenschmerzpyramide multimodal konservativ behandelt werden. Erst wenn konservative Therapien nicht mehr zu einer für den Patienten ausreichenden Besserung der Lebensqualität führen, sollten operative Therapien in Erwägung gezogen werden. Ausnahme: bei frischen alltagsrelevanten Muskellähmungen (selten) sollte sofort operiert werden. Eine Entlastung der Nerven im Wirbelkanal, die durch die Spinalkanaleinengung gedrückt sind, kann als Ziel eine Verbesserung der Beinschmerzkomponente haben. Eine „Versteifung“, d.h. eine sog. Instrumentationsspondylodese mit Implantaten, kann eine Besserung der Rückenschmerzkomponente bewirken. Häufig werden beide Techniken kombiniert. - Bild Beispiel OP degenerativer Gleitwirbel
Eine Neuromodulation stellt ggf. eine sinnvolle Alternative dar.
Therapie Angeborene Fehlformen der Wirbel („dysplastischer Gleitwirbel“): Wenn keine Beschwerden vorliegen, muss nicht behandelt werden. Wenn Beschwerden vorhanden sind, ist die konservative Therapie i.d.R. die 1. Wahl. Erst bei Versagen der konservativen Therapie ist eine Operation sinnvoll, i.d.R. eine „Versteifung“ mit z.T. Korrektur des Gleitens, d.h. eine sog. Instrumentationsspondylodese.
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Letzte Änderung: 22. Jun. 2026
